Клинический протокол «Гипертензивные состояния при беременности»

ru · official · sha256:6b4dfc483784695175e1a4e441a5bca7f1c2a1b512c182636c30e18e5d030d49RU

Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «17» марта 2023 года Протокол №180 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ru · official · sha256:39bcf9b22a0b79fba93c91a2a0c79eab988ecaaa24502cdbff9212a781fb39bcRU

1.1.Коды МКБ-10: МКБ-10 Код Название O10 Существовавшая раннее артериальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период O10.0 Существовавшая раннее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период O10.1 Существовавшая раннее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период O10.2 Существовавшая раннее ренальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период O10.3 Существовавшая раннее кардиоваскулярная и ренальная гипертензия, Осложняющая беременность, роды и послеродовый период O10.4 Существовавшая раннее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период O10.9 Существовавшая раннее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией О12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурии О14.1 Тяжелая преэклампсия O15 Эклампсия О15.0. Эклампсия во время беременности О15.1 Эклампсия в родах О15.2 Эклампсия в послеродовом периоде О15.9 Эклампсия неуточненная по срокам О16 Гипертензия у матери неуточненная

ru · official · sha256:a8d1238b1348299bc65cbccc0c7c0d29903e0dd3315fb5a3798c4b6ecbfebc4aRU

1.2. Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год, 2017 год (пересмотр в 2022 год).

ru · official · sha256:2406105c1463d9abd22e0af1215051638eb1f4698c4f1b0e73d326b4cd5c1777RU

1.3. Сокращения, используемые в протоколе: АГ Артериальная гипертензия АД Артериальное давление ДАД Диастолическое артериальное давление КТГ Кардиотокография МВП Мочевыводящие пути ПЭ Преэклампсия САД Систолическое артериальное давление СМАД Суточное мониторирование артериального давления СН Сердечная недостаточность УЗДГ Ультразвуковая доплерография ЭКГ Электрокардиография ПОМ Поражение органов мишеней АКС Ассоциированные клинические состояния АК Антагонисты кальция ASOG Американская Ассоциация Гинекологов ISSHP Международное общество по изучению гипертонии у беременных SOGC Общество акушеров-гинекологов Канады HELLP HELLP-синдром AСАТ Аспартатаминотрансфераза AЛАT Аланинаминорансфераза ЛДГ Лактатдегидрогеназа БППП Биопрофиль плода ЗВУР Задержка внутриутробного роста плода АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время МНО международное нормализованное отношение ЭХО-КГ эхокардиография ИАЖ Индекс амниотической жидкости СДР Синдром дыхательных расстройств ИВЛ Искусственная вентиляция легких ЧСС Частота сердечной деятельности

ru · official · sha256:8d0a620827dbf9ba1bbb3d4ce01368b121fd96b926b36a15a0eacc1022f529fdRU

1.4. Пользователи протокола: акушер-гинекологи, терапевты, кардиологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики.

ru · official · sha256:3e674bc166a2a1f0da3a254a6f51431f3324174b7e99f92b7f9cc9f4b31c4872RU

1.5. Категория пациентов: беременные женщины, роженицы и родильницы.

ru · official · sha256:1af31c457595d25204d12e77264662d36c2f42277ecb29730f4bf8cd76672080RU

1.6. Шкала уровня доказательности: Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

ru · official · sha256:94feb4efccddf3c703023bcec7cbfc6d29df0c0ef743875ebca57b2c3a46f556RU

1.7 Определение [1,2]: Гипертензивные состояния при беременности включают состояния, при которых отмечается повышение уровня артериального давления (систолического АД≥140 мм.рт.ст. и/или диастолического АД≥ 90 мм.рт.ст.) во время беременности в 2 случаях с интервалом 4 часа [УД – B].

Referencing norms: ConfirmationIntervalHours, ElevatedByDiastolic, ElevatedBySystolic, ElevatedDiastolic, ElevatedSystolic, ElevationConfirmed, NormalReading

ru · official · sha256:f237af95bd136037c16ebaa21268c1595356641318e019e1ae05573febdabf53RU

1.8 Классификация: Классификация степени повышения артериального давления:  Умеренная – при уровне АД 140-159/90-109 мм.рт.ст.; по крайней мере в 2 случаях с интервалом 4 часа;  Тяжелая – при уровне САД ≥160 мм.рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм.рт.ст. при 2х кратном измерении с интервалом 15 минут друг от друга, на той же руке [УД – B];  Устойчивая гипертония должна определяться как потребность в 3 гипотензивных препаратах для контроля артериального давления при беременности ≥ 20 недель [УД – С]. Клиническая классификация (ASOG, ISSHP, SOGC):  Хроническая (предшествующая) АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель беременности. Это гипертоническая болезнь или вторичная симптоматическая гипертензия;  Гестационная АГ – это повышение АД, впервые во время беременности, зафиксированное после 20 недель беременности и не сопровождающееся протеинурией; Преэклампсия - это полисистемный синдром, характеризуется впервые выявленной гипертензией, развивающейся после 20 недели беременности и сопровождающейся протеинурией и/или органной дисфункцией, в том числе:  острое повреждение почек (креатинин ≥90 мкмоль/л; 1 мг/дл);  поражение печени (повышение уровня трансаминаз, например, аланинаминотрансфераза или аспартатаминотрансфераза> 40 МЕ / л) с болью в правом подреберье или в эпигастральной области живота или без нее;  неврологические осложнения (например, эклампсия, изменение психического статуса, слепота, инсульт, клонус, сильные головные боли и стойкие зрительные скотомы);  гематологические осложнения (тромбоцитопения - количество тромбоцитов <150 000/мкл, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемолиз);  маточно-плацентарная дисфункция (например, задержка роста плода, аномальный анализ пупочной артерии, допплеровский анализ формы волны или мертворождение [6]. В настоящее время ACOG рекомендует диагностировать преэклампсию либо по 24- часовому показателю протеинурии, либо по отношению протеина к креатинину в однократном анализе мочи [6]. Было показано, что соотношение >0,3мг/дл соответствует или превышает 300 мг белка в 24-часовой моче [7]. Тяжёлая преэклампсия диагностируется при наличии симптомов преэклампсии и дополнительно хотя бы одного из критериев:  систолическое AД, измеренное два раза в течение 15 минут. ≥160 mmHg;  диастолическое AД, измеренное два раза в течение 15 минут ≥110 mmHg, или диастолическое AД, измеренное хотя бы 1 раз ≥120 mmHg.;  головная боль, нарушение зрения;  боль под грудиной или под правым подреберьем;  увеличенная концентрация ферментов в крови (AСАТ, AЛАT, ЛДГ);  синдром HELLP;  олигурия (<100 мл за 4 ч. или <500 мл за 24 ч.);  почечная недостаточность (повышенный уровень креатинина >1,0 мг/дл (90мкмоль/л)) [8].  отек легких;  недостаточный рост плода;  внезапно возникший отёк лица, рук или ног, при наличии признаков тяжёлой гипертензии;  отслойка плаценты;  ДВС.  NB! Эклампсия – диагностируется в случаях возникновения судорог, которые не могут быть объяснены по другим причинам.  Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ;  Другие гипертензивные состояния:   Гипертензия на белый халат относится к артериальному давлению, которое повышается в медицинском учреждении (то есть систолическое ≥ 140 мм.рт.ст. или диастолическое ≥ 90 мм рт. ст.), но ≥135 мм.рт.ст. (систолический) и <85 мм.рт.ст. (диастолический) при домашнем контроле артериального давления (УД - B);   Преходящий гипертензивный эффект следует определять, как систолическое артериальное давление в лечебном учреждении ≥ 140 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≥ 90 мм.рт.ст., которое не подтверждается после отдыха, повторного измерения, на том же или при последующих посещениях (УД - B);   Маскированный гипертензивный эффект относится к артериальному давлению, которое является нормальным в лечебном учреждении (т.е. систолическое <140 мм рт. ст. и диастолическое <90 мм рт. ст.), но повышенное при домашнем контроле артериального давления (т.е. систолическое ≥ 135 мм.рт.ст. или диастолическое ≥ 85 мм.рт.ст.) (УД - B).  HELLP-синдром включает в себя гемолиз (H-hemoIisis), повышение активности печеночных ферментов (el — elevated liver enzimes) и снижение числа тромбоцитов (Ip — low playelet count), обычно проявляется как осложнение преэклампсии, но также может развиваться и самостоятельно. HELLP-синдром развивается с частотой 1-6 случаев на 1000 беременностей и у 4-12% больных с тяжелой преэклампсией [6]. (см. соответствующий протокол).

Referencing norms: EmergencyHospitalizationSevere, NewHypertensionFromDay, SevereByDiastolic, SevereBySystolic, SevereDiastolic, SevereElevationConfirmed, SevereSystolic, eclampsia-clinical-sign-seizures, preeclampsia-neurological-sign-persistent-headache-or-visual-disturbance

ru · official · sha256:f89d4342cea46469608d982822b27dc148b29db248ec24264f17f3813eebff68RU

2.1 Диагностические критерии [1,2]: Таблица №1 Диагностические критерии: Параметры Хроническая Гестационная Преэклампсия Преэклампсия и гипертензия гипертензия /эклампсия эклампсия нафоне ХАГ Анамнез и Гипертензия Наличие Наличие жалоб Гипертензия вне жалобы вне факторов преэклампсии беременности, и/или беременности, риска: /эклампсии. наличие коморбидных и/или наличие  возраст 40 состояний*, появление коморбидных лети старше; после 20 недель состояний*  наличие признаков гипертензии полиорганной в недостаточности предыдущих беременностях ;  многоплодна я беременность;  существовав шие ранее заболевания ССС;  существовав шие ранее заболевания почек. Визуальная гипертензия во время беременности определяется как систолическое артериальное диагностика давление≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥90 мм.рт.ст., при 2х кратном измерении, с интервалом в 4ч, на той же руке в положении сидя. (УД - B); диагноз гипертонии должен основываться на измерениях артериального давления в лечебном учреждении. (УД - В); для ПЭ на фоне ХР АГ - характерно прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 недель АД легко контролировалось. см. Приложение 1. Лабораторн ОАК ОАК ОАК – признаки ОАМ + суточная ые ОАМ ОАМ гемоконцентрации. протеинурия: исследован Б/х крови + Б/х крови + Является индикатором появление после ия уровень уровень тяжести процесса. 20 недель трансаминаз, трансаминаз, При неблагоприятном беременности липидный липидный течении могут быть впервые протеинурии спектр спектр + занижены, в том случае, (более 300 мг креатинин, если развивается гемолиз, белка в суточной мочевина нейтрофильный моче), либо по лейкоцитоз, отношению протеина тромбоцитопения к креатинину в (менее 100*109/л однократном анализе свидетельствует о мочи> 0,3 мг/дл. или тяжелой ПЭ). заметное увеличение ОАМ ранее имевшейся Б/х анализ крови: протеинурии. Повышение креатинина и мочевины ассоциирован с неблагоприятными перинатальными исходами. Повышение АЛТ, АСТ – признак тяжелой ПЭ. Повышение ЛДГ – признак гемолиза. Снижение альбуминов. Повышение билирубина вследствие гемолиза или поражении почек. Гемостазиограмма – признаки ДВС синдрома. Суточная протеинурия - более 300 мг белка в суточной моче, либо по отношению протеина к креатинину в однократном анализе мочи> 0,3 мг/дл. Инструмент СМАД, СМАД, ЭКГ, СМАД, УЗДГ ЭКГ, СМАД, альные ЭхоКГ, ЭКГ, ЭхоКГ, сосудов почек, УЗДГ УЗДГ сосудов почек, исследован УЗИ почек и ЭКГ, УЗИ сосудов основания УЗДГ сосудов ия УЗДГ сосудов почек и головного мозга. основания головного почек УЗДГ сосудов Обследование состояния мозга. почек плода (фетометрия плод, доплерометрия сосудов пуповины и матки, ИАЖ). При тяжелой преэклампсии фетометрия в неделю 1 раз, Доплерометрия и БППП (КТГ и ИАЖ) ежедневно. консультац  кардиолога;  кардиолога;  терапевт (кардиолог);  терапевт; ии  терапевта;  терапевта;  невролог;  (кардиолог); специалист  другие  другие  офтальмолог.  невролог; ов специалисты специалисты  офтальмолог. по по показаниям. показаниям. *Коморбидные состояния: состояния, требующие более жесткого контроля АД вне беременности из-за их ассоциации с повышенным кардиоваскулярным риском. К ним относятся:  хронические заболевания почек (гломерулонефрит, рефлюкс пиелонефрит, поликистоз почек);  стеноз почечной артерии;  системные заболевания с поражением почек (сахарный диабет, системная красная волчанка);  эндокринные заболевания (феохромоцитома, с-м Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизм);  коарктация аорты. NB!  Для женщин с ранее существовавшей гипертензией важно провести обследование на ранней стадии беременности (если ранее не было зарегистрировано): креатинин сыворотки, уровень глюкозы в крови натощак, сывороточный калий и анализ мочи (УД-D) и ЭКГ (УД-C);  Кратность обследования и перечень необходимых дополнительных методов обследования принимается по усмотрению специалистов (УД-С);  Женщины с подозрением на преэклампсию должны пройти перечень обследования для матери (УД-B) и соответствующие тесты на состояние плода (УД-B);  Доплерометрические исследования позволяют выявить, характерные для гипертензии неблагоприятные состояния плода, включая задержку внутриутробного роста (УД-B), а также для определения срока родоразрешения (УД-A);  Недостаточно доказательств эффективности рутинного определения биофизического профиля плода у женщин с гипертоническим расстройством беременности (УД-B);       

ru · official · sha256:41dce61685bd748e4c965dcb50a452a23047e889f7e461647454468b210c8245RU

2.2 Диагностический алгоритм: Схема – 1. Жалобы и анамнез Визуальный осмотр ХАГ Гестационная Преэклампсия на Преэклампсия АГ фоне ХАГ Лабораторное обследование  ОАК;  ОАМ;  суточная протеинурия  биохимия крови (мочевина, креатинин, АЛТ, АЛС, глюкоза, билирубин и его фракции, альбумин);  коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген). Инструментальное обследование ХАГ Гестац. АГ Преэклампсия Преэклампсия на фоне ХАГ СМАД, ЭхоКГ, ЭКГ, УЗИ СМАД, ЭхоКГ, ЭКГ, УЗИ Мониторинг состояния ЭКГ, СМАД, УЗДГ почек и УЗДГ сосудов почек и УЗДГ сосудов плода (Фетометрия плода, сосудов почек, УЗДГ почек почек КТГ, доплерометрия сосудов основания сосудом пуповины и матки, головного мозга. БППП) Мониторинг состояния Мониторинг состояния Дополнительно для Мониторинг состояния плода (Фетометрия плода, плода (Фетометрия плода, дифференциальной плода (Фетометрия плода, КТГ, доплерометрия КТГ, доплерометрия диагностики КТГ, доплерометрия сосудом пуповины и сосудом пуповины иматки) ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудом пуповины иматки) матки) сосудов почек, УЗДГ сосудов основания головного мозга. Консультации специалистов - кардиолога, терапевта - терапевта - терапевт (кардиолог) - терапевт (кардиолог) другие специалисты по - другие специалисты по - невролог - невролог показаниям показаниям - офтальмолог - офтальмолог

ru · official · sha256:adce9375e1f5522ed51f66f5b4201d24f86f90110b11fdf73956c39d427c5fecRU

2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований Таблица №2. Дифференциальный диагноз гипертензивных состояний Диагноз Обоснование для Обследования Критерии диагноза дифференциальной диагностики ПЭ Единство симптомов 1. Анамнез 1. АГ возникает после 20 недель заболевания 2. ОАМ беременности 3. ОАК, б/х 2.Протеинурия (более 300 мг анализ крови белка в суточной моче) без изменения 4. Мониторинг другихформенных элементов мочи состояния плода 3.Присоединение признаков дисфункции системы органов. Признаки дисфункции системы органов включают тромбоцитопению (снижения тромбоцитов ниже 100 x 106), нарушение функции печени или почек (повышение трансаминаз более чем в 2 раза, креатинина, мочевины), отек легких и неврологическую или зрительную дисфункцию 2. 4.Маловодие, ЗВУР характерно для преэклампсии Другие 1. АГ предшествует беременности или гиперте имеются другие коморбидные нзивные состояния; состоян 2. Гемоглобинурия: гемолитическая ия анемия. Красные кровяные элементы МКБ, некроз паренхимы почек (сочетается с болями в пояснице, олиго или анурия). Красные кровяные элементы и/или другие форменные элементы характерно для других заболеваний почек в сочетании с почечной недостаточности, и тромбоцитопеническая пурпура, гемолитический уринарный синдром. Бактериурия: инфекции МВП, бессимптомная бактериурия. Протеинурия обычно отсутствует во вторичных причинах гипертонии, таких как феохромоцитома, гиперальдостеронизм, тиреотоксикоз, коарктация аорты и синдромы отмены. 3. ↑ при остром жировом гепатозе, ↑при гемолитической анемии, другие заболевания печени, генетические болезни. Состояние плода - чаще удовлетворительное 4 Гестационная гипертензия:  временный» диагноз для пациента с гипертензией, который не имеет критерия диагноза преэклампсии или хронической гипертензии;  Диагноз может быть изменен:  Преэклампсия при добавлении протеинурии или дисфункции какой- либо системы.  Хроническая гипертензия, если артериальное давление персистирует через 12 недель после родов.

ru · official · sha256:cdb161f6d7f3d3827c01d9c8d3c1cb448cc574bb98f89622310a5ac057fd7cb2RU

3 ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: стабилизация гемодинамики, что позволит предупредить развитие осложнений у матери и плода.

ru · official · sha256:2066c916c2dbef4b8d02f5d2a2411d13edfab1ba3a5fd5093cfdd066233b5a1dRU

3.1 Немедикаментозное лечение: Диета:  контроль набора веса;  диета богатая витаминами, микроэлементами, белками. Режим:  достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2 часовой дневной сон;  постельный режим и кислород при приступах одышки;  при наличии СН-ограничение физических нагрузок, половой покой;  умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим);  не рекомендуются переохлаждение и работа ночью;  индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента;  избегать стрессовых ситуаций;  снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи сриском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста;  отказ от табакокурения и употребления алкоголя. NB! [1]  Всем беременным женщинам, имеющим повышенный риск развития преэклампсии, рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-150 мг/сут (Приложение 3) перед сном (УД-В), с 12 недель (оптимально до 16 недель) до 36 недель беременности (УД-C). (см. приложение №3).  препараты кальция (не менее 1 г/сут, внутрь) рекомендуется женщинам с низким уровнем потребления кальция с пищей (<600 мг/сут) для профилактики ПЭ (УД-А);  следующие рекомендации положительно отражаются на течении беременности: воздержание от алкоголя (УД-D), физическая активность (УД-A), предгравидарное применение фолиевой кислоты для профилактики дефектов нервной трубки (УД-A) и прекращение курения для профилактики преждевременных родов и рождения маловесного плода (УД-D);  предгравидарное и постоянное применение препаратов фолиевой кислоты, эффективно для профилактики преэклампсии. (УД-С);  БАДы с магнием или цинком не рекомендуются для профилактики преэклампсии, (УД-C);  Ограничение диетических солей во время беременности (УД-D), ограничение калорий во время беременности для женщин с избыточным весом (УД-D),витаминов C и E (на основе текущих данных) (УД-D) и тиазидных диуретиков (УД- D) не рекомендуется;  Недостаточно доказательств для рекомендации относительно здорового питания (УД-D); сокращение рабочей нагрузки или уменьшение напряжения (включая подставку для кровати) (УД-D); добавление железа с или без фолата (I-L); витамин D (УД-D); пиридоксин (УД-D); или пищи, богатой флавоноидами. (УД-D).

ru · official · sha256:7e71f112246ef3d9826b1edc7dbc7467fa480573035b856113d8c9e72e06fe2aRU

3.2 Медикаментозное лечение: Лечение стоит начинать при повышении САД ≥140 мм.рт.ст. и ДАД ≥ 90 мм.рт.ст. [УД- А], [9] (вне зависимости от этиологии АД). NB! Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-140 мм.рт.ст. и диастолического АД 80-85 мм.рт.ст. [УД - А] [5,9]. Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст. – нарушается плацентарный кровоток [УД - А] [9]. Таблица №3 Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1,5, 6, 9,10]. Фармакотерапевти Международное Способ применения и дозировка Уровень ческая группа непатентованное доказате название ЛС льности α, β- Лабетолол* При экстренном подъеме АД: 20 мг в\в С адреноблок ведение в течение 2 мин – контроль АД аторы через 10мин: если САД равно или выше 160 мм.рт.ст. или ДАД равно или выше 110 мм.рт.ст. ввести Лабеталол 40 мг в/в в течение 2 мин – контроль АД через 10 мин: если САД равно или выше 160 мм.рт.ст. или ДАД равно или выше 110 мм.рт.ст. ввести Лабеталол 80 мг в/в в течение 2 мин. Контроль АД через 10 мин. Базисная терапия: по 100 мг 2 раза в день PerOS, максимальная доза 2400 мг в день (для беременных с эпизодами повышения давления САД 160 мм рт ст и ДАД 110 мм.рт.ст.) (1).  препарат первой линии терапии;  умеренная и тяжелая гипертензия. Противопоказание наличие: ХОБЛ или Бронхиальная Астма. (1, 5,6,9,10,11) Альфа- Метилдопа Внутрь по 250 мг (максимальная суточная В адреномимет доза 3000 мг в сутки) 2-3 приема. При ики отсутствии лабетолола, является препаратом первой линии Селективный Метопролол Внутрь по 25-100 мг 1- 2 раза в сутки, С β1- максимальная доза - 200 мг в сутки. В адреноблокатор настоящее время является препаратом (β-АБ) выбора при хронической АГ у беременных из группы β-АБ. Антагон Нифедипин Может быть предназначен только для В исты немедленного женщин без внутривенного доступа. кальци высвобождения 10 мг внутрь, повторите измерение АД с я 20-минутными интервалами,  Если АД остается выше целевого через 20 минут, дайте 10 или 20 мг перорально, в зависимости от первоначальной реакции.  Если АД остается выше целевого через 40 минут, дайте 10 или 20 мг перорально, в зависимости от предыдущей реакции. Если целевое АД не достигнуто, переключитесь на препарат другого класса Во всех международных рекомендациях идет как препарат второй линии при АГ у беременных. NB! С осторожностью применять одновременно с MgSO4 (описаны случаи гипотонии,угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно- мышечной блокады). Не рекомендовано сублингвальное применение, т.к. в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что может привестик снижению плацентарного кровотока. Прием внутрь сопоставим по эффективности свнутривенным введением лабеталола при купировании тяжелой АГ у беременных. Вазодилатирую Магния сульфат Нагрузочная доза 5 г (25% - 20 мл) следует В щеесредство: вводить внутривенно в течение 10-20 минут с последующим введением 1 – 2 г/час в течение 24 часов; При наличии судорог или повторе судорог вводится дополнительная доза 2–4 г сухого вещества в/в. NB! Препарат выбора для лечения тяжелой преэклампсии. В случае олигурии (диурез <100 мл/4 ч.), нужно уменьшить поддерживающую дозу сульфата магния до 0,5 г/ч. или установить концентрацию магния в крови. Teрапевтическая противосудорожная концентрация магния в крови-1,7–3,5 ммоль/л. При в/введении сульфата магния нужно следить за коленным рефлексом, частотойдыхания, диурезом. Блокаторы Амлодипин 5-10 мг/сут С кальциевых Артериальная гипертензия, осложненная каналов нарушением ритма сердца Антиагрегант Ацетилсалициловая 75-150 мг/сут С ы кислота NB! Другие вышеперечисленные гипотензивные средства применяются только при тяжелой АГ *применение после регистрации в РК. Таблица №4 Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения). [1,5,6,9,10,11] Лекарственная Способ применения Показания Уровен группа/ ь препарат доказат ельнос ти α, β карведилол Перорально 12,5 мг, 25мг С адреноблокат При хронической АГ снарушением ритма и оры снижением фракции выброса NB! нет данных, свидетельствующих о безопасности карведилола (есть вероятность проникновения вплаценту) α, β пиндолол* Внутрь 5-30 мг в сутки в 2-3 приема, С адреноблокатор максимальная разовая доза 20 мг, ы максимальная суточная - 60 мг. Исследования показали безопасность для плода при во 2 и 3 триместрах. Не Сообщалось о симптомах β-блокады у плодов и новорожденных Диуретики гидрохлортиазид внутрь 12,5-25 мг в сутки. С Диуретики фуросемид внутрь 20-80 мг в сутки С Диуретики спиронолактон внутрь до 200мг в день С NB! Обязательно назначение гипотензивных препаратов при АД≥140/110 мм.рт.ст. II-2 В Нет убедительных доказательств преимущества какого-либо препарата для снижения АД II-1 В при тяжелой АГ при беременности. Выбор препарата должен быть основан на опыте применения в конкретном учреждении. Магния сульфат не рекомендуется в качестве гипотензивного средства II-2 D Ингибиторы АПФ не применяются во время беременности. IС Возможно их применение в послеродовом периоде, даже при грудном вскармливании III В Атенолол и празозин не рекомендуются во время родов ID NB! Гидрохлортиазид – может быть использован при хронической̆ АГ в качестве препарата третьей̆ линии. Фуросемид. Применение оправдано, если беременность осложнена почечной̆ или сердечной̆ недостаточностью. NB! При АГ и отеках диуретики не входят в число рутинно применяемых ЛС, не рекомендованы для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке внутриутробного развития плода, т.к. могут уменьшить объем плазмы и вызвать снижение кровоснабжения плаценты. Побочные эффекты диуретиков: сухость во рту, диспепсические расстройства, сердцебиение, судороги икроножных мышц; применение сопряжено с риском развития электролитных нарушений у матери. При умеренной АГ у беременных использование комбинированной терапии позволяет достичь целевых значений АД на фоне приема меньших доз препаратов, снизить вероятность появления нежелательных эффектов, а также обеспечить наиболее эффективную органопротекцию у матери. При тяжелой АГ возникает необходимость назначения комбинированной гипотензивной терапии для достижения целевых значений (УД – D) [16,10,11]. Возможные для периода беременности комбинации лекарственных средств представлены в таблице. NB! В отдельных исследованиях рекомендуются комбинации гипотензивных препаратов, применяемые при АГ у беременных под строгим контролем кардиолога. Таблица №5 Схема комбинации гипотензивных препаратов Комбинации Примечания метилдопа + антагонисты кальция усиление гипотензивного эффекта метилдопа + диуретик усиление гипотензивного эффекта метилдопа + β-АБ возможно развитие ортостатической гипотонии, есть вероятность повышения АД Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + β-АБ усиление гипотензивного эффекта Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + α- Подавляет метаболизм α- адреноблокатор адреноблокаторов, вследствие чего возможно усиление гипотензивного эффекта α -адреноблокатор + β-АБ Комбинация используется при феохромоцитоме. Сначала назначают α- адреноблокаторы, затем β-АБ

ru · official · sha256:e476e47b43d1a096f8a0e732cb5052ff60c16154475ae3104ce107c6928eeabbRU

3.3 Хирургическое вмешательство: нет.

ru · official · sha256:055dd40151466d21e135508bbcf7b3d82a6dc38218c3396deac3502d237fc009RU

3.4 Дальнейшее ведение: Сроки родоразрешения:  для женщин с неосложненной ранее существовавшей артериальной гипертензией, АД которых ниже <160/100 мм.рт.ст. после 37 недель с гипотензивным лечением или без нее сроки родов должны решаться индивидуально (желательно 38-39 недель);  проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации, после завершения курса кортикостероидами (при необходимости);  кортикостероиды с целью профилактики РДС синдрома следует предусмотреть всем пациентам с преэклампсией при сроке ≤34 недель беременности [УД - А];  проведение курса кортикостероидов пациенткам при плановом кесаревом сечении при ≤37 недель беременности решается консилиумом врачей, чтобы уменьшить респираторную заболеваемость [УД-В] [1,8];  при преэклампсии в сроке 37 недель и более независимо от ее тяжести ставится вопрос о родоразрешении.

ru · official · sha256:7f13517e964abc0af7500e5bcd8cb20e76a68effd284bb672469939fba3a0343RU

3.5. Индикаторы эффективности:  достижение целевых уровней АД, профилактика осложнений со стороны матери и плода.

ru · official · sha256:7d5fdd7269ee844b6187642a132be03784cea628d8cb3130497545be4c49fd02RU

4 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: Показания для плановой госпитализации:  для дифференциальной диагностики АГ неясного генеза. Показания для экстренной госпитализации:  клинические и/или лабораторные признаки преэклампсии;  тяжелая форма АГ.

Referencing norms: EmergencyHospitalizationSevere, eclampsia-clinical-sign-seizures, preeclampsia-neurological-sign-persistent-headache-or-visual-disturbance

ru · official · sha256:fe2f2e9b59807fd909df707a10b5a35dc775a6509851adc38f8cba0cc2d3cd85RU

5.1 карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: NB! для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) стационарный режим может быть полезен для снижения тяжелой гипертонии и преждевременных родов (УД В) [1,6,10,11]; NB! для женщин с преэклампсией, при госпитализации, строгий постельный режим не рекомендуется (УД D) [1,6,10,11].  Пациентки с преэклампсией после 37 недель должны быть родоразрешены (I-A) [1,6,10,11];  Для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) <37 + 0 недель беременности нет достаточных доказательств немедленного родоразрешения (III-С);  Для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) при беременности ≥ 37 недель и не более 39 недель +6 дней, в зависимости от степени гипертензии, следует обсудить вопрос о родоразрешении (I-В) [1,6,10,11];  Роды рекомендованы женщинам с любым гипертоническим расстройством беременности в любой срок беременности при наличии одного или нескольких неврологических симптомов:  сильная трудно излечимая головная боль, повторная зрительная скотома, эклампсия или инсульт;  повторяющиеся эпизоды тяжелой гипертензии, несмотря на поддерживающую терапию тремя классами гипотензивных средств;  отек легких или сатурация кислорода <90%;  прогрессирующая тромбоцитопения (особенно <50 × 109 / л или необходимость переливания);  аномальный и повышающийся креатинин сыворотки;  отслойка с признаками осложнений со стороны матери или плода;  неблагоприятное состояние плода (в том числе внутриутробная гибель плода);  ни уровень мочевой кислоты в сыворотке, ни уровень протеинурии не должны использоваться в качестве показаний для прерывания беременности [15].  Для беременных женщин с тяжелой преэклампсией в сроках до 34 недель до родоразрешения, предусмотреть проведение профилактики СДР плода.  При тяжелой преэклампсии до 34 недель после проведения профилактики СДР плода на фоне основного лечения ставится вопрос о досрочном родоразрешении  При тяжелой преэклампсии в сроке 34-37 недель вопрос о родоразрешении ставится после стабилизации состояния в течении 24-48 часов после установления диагноза  При эклампсии вопрос о родоразрешении ставится через 6-12 часов после приступа судорог на фоне стабилизации состояния  Стабилизировав состояние женщины в течение 6–12ч после приступа эклампсии, нужно решить вопрос о родоразрешении; по возможности, преимущество отдаётся вагинальным родам с максимальным обезболиванием (эпидуральная/спинальная анестезия). Кесарево сечение выполняется по акушерским и/или неонатальным показаниям. Состояние после приступа эклампсии не является абсолютным показанием к кесареву сечению;  В случае выполнения кесарева сечения рекомендуется спинальная или эпидуральная анестезия. Однако при отсутствии противопоказаний все виды анестезии считаются приемлемыми (УД А) [1];  После родов женщина в течение 24–48 ч., наблюдается в палате интенсивной терапии. Не менее 24 ч. вводится поддерживающая доза сульфата магния, мониторируются жизненные функции, по потребности даются гипотензивные медикаменты. Скорость инфузии – не более 85 мл в час. Необходима профилактика тромбоэмболических осложнений.

ru · official · sha256:5d3aab6f573abebf34982ad6f6edbdc1026426805698e95d6ff2ae5a2159e666RU

5.2 Немедикаментозное лечение: смотрите подпункт 3.1

ru · official · sha256:98bfb3a602e74826dbfc7d2487c98307cdd22f42d4143cdd53f6111fc31f7109RU

5.3 Медикаментозное лечение: Критерии начала медикаментозной терапии при повышении АД Форма АГ Критерии начала терапии ПЭ ≥140/90 мм.рт.ст. При ПЭ на фоне АГ ≥140/90 мм.рт.ст. Критерии начала магнезиальной терапии при преэклампсии Форма АГ Критерии начала терапии ПЭ ≥160/110 мм.рт.ст. NB! Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм.рт.ст. и диастолического АД 80-85 мм.рт.ст. (УД-А) [5,6-8]. Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст. – нарушается плацентарный кровоток (УД - А) [8]. Ведение стационарных беременных с острой тяжелой гипертензией вследствие преэклампсии (систолическое артериальное давление≥160 мм.рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥110 мм.рт.ст.)*  Требуется быстрое лечение (в течение 30-60 минут после установления диагноза) острой тяжелой артериальной гипертензии. Своевременное лечение тяжелой гипертензии значительно снижает риска инсульта.  Среднее артериальное давление не должно снижаться более чем на 25% в течение двух часов, САД не должно снижаться ниже 130 мм.рт.ст., а ДАД не должно снижаться ниже 80 мм.рт.ст., так как чрезмерное снижение АД у матери может быть связано со снижением маточно-плацентарной перфузии.  Артериальное давление в диапазоне САД от 130 до 150 мм.р.ст./ ДАД от 80 до 100 мм рт. ст. является идеальным.  Во время лечения следует тщательно контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление.  Тяжелая гипертензия должна быть подтверждена повторным измерением АД в течение 15 минут, чтобы облегчить начало антигипертензивной терапии. Перечень основных и дополнительных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1,6,10,11]. (см подпункт 3.2.)

ru · official · sha256:f527ce5de66e91b150e6261d21713560e0f20218d91f911bf962a5c108794857RU

5.4 Хирургическое вмешательство: Приоритетным методом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути. Оперативные роды по акушерским показаниям. (см. КП «Кесарево сечение»).

ru · official · sha256:84bfc0cd22e462ac90512566eea1dd78cc091442cb7939ba56ba108c51b8a90aRU

5.5 Дальнейшее ведение: Послеродовая гипертензия:  консультация терапевта/кардиолога в послеродовом периоде [УД - D];  предлагается гипотензивная терапия для пациентов с систолическим артериальным давлением ≥140 мм.рт.ст. и/или диастолическим артериальным давлением ≥ 90 мм.рт.ст. [УД – С];  когда лечение начинают после родов, первоначальной целью является поддержание артериального давления ниже 140/90 мм.рт.ст. до тех пор, пока не исчезнут последствия беременности и не стабилизируется артериальное давление, что обычно происходит через 6-12 недель после родов;  могут быть назначены пероральные препараты, подобные тем, которые используются небеременным с модификациями, если пациентка кормит грудью;  в связи с возможным развитием послеродовой депрессии пациентам, принимающим препараты метилдопы для лечения артериальной гипертензии во время беременности, после родов необходимо заменить его на другой препарат по назначению кардиолога/терапевта. [УД – В] [12];  дополнительный мониторинг артериального давления после выписки в домашних условиях рекомендуется.  Прекращение антигипертензивной терапии после родов. Если артериальное давление до беременности было нормальным, а пациентка находится в норме при приеме лекарств после родов, целесообразно прекратить или уменьшить прием антигипертензивных препаратов примерно через три недели и контролировать артериальное давление, чтобы оценить, показано ли дальнейшее лечение. Долгосрочный прогноз. Пациенты с артериальной гипертензией, связанной с беременностью, подвержены повышенному риску развития хронической гипертензии и других проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и должны проходить как минимум ежегодное измерение артериального давления в течение всей жизни. 

ru · official · sha256:2a56243a9c898e387e49db24a34ff5db11e1ee1575e77ed1d60fe1bf8d7ab5c3RU

5.6Индикаторы эффективности лечения:  отсутствие симптомов преэклампсии;  уровень АД ниже 140/90 мм.рт.ст., с лечением или без него;  стабильные или улучшенные результаты анализов крови.

ru · official · sha256:c1b1c810009afd180b48fd2429fbd075b25144c2892afc15382face1135c0127RU

6.1 Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1) Бапаева Гаури Биллахановна – доктор медицинских наук, профессор, «Национальный научный центр материнства и детства» Корпоративного фонда «University Medical Center» директор клинико-академического департамента женского здоровья. 2) Мукаров Мурат Аманжолович – кандидат медицинских наук, НАО «Национальный научный кардиохирургический центр» руководитель клинико-академического департамента кардиологии. 3) Жумадилов Агзам Шаймарданович – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Национальный координационный центр экстренной медицины» заместитель председателя правления 4) Тогызбаева Карлыгаш Тулеубаевна – кандидат медицинских наук, заведующая программой «Ведение беременных группы риска с экстрагенитальной патологией», «Национальный научный центр материнства и детства» Корпоративного фонда «University Medical Center». 5) Сугралимова Мадина Максатовна – магистр медицины, НАО «Национальный научный кардиохирургический центр» врач кардиолог. 6) Жетимкаринова Гаухар Ерлановна – «Национальный научный центр материнства и детства» Корпоративного фонда «University Medical Center» врач клинический фармаколог.

ru · official · sha256:7b416e8fb096d5d2920f8f7f0762ca65c3116310338eedda350c1572fa6aeb4dRU

6.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

ru · official · sha256:10069e3f96bcff62bd636cf58a0e027ba8d26b0d6977ffbedf95e359a1bebc9eRU

6.3 Рецензенты: 1) Шиканова Светлана Юрьевна – кандидат медицинских наук, профессор, НАО «Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова» руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1. 2) Исраилова Венера Карыпбековна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующая кафедрой анестезиологии и реанимации.

ru · official · sha256:4ab5accefd9e4b7fa2b27b873ae1f8268742749800dcce7b3ea5eceb8691f524RU

6.4 Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его разработки или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

ru · official · sha256:e44c53b63888fca27c0975d84d243885b48dc9e481192e263fddc4c0cfb4dd27RU

6.5 Список использованной литературы: 1) Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: Executive Summary. SOGC №307, May 2014. 2) The Somanz guideline for the management of hypertensive disoders of pregnancy,2014. 3) Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s CardiovascularHealth 4 (2014) 97–104. 4) Hypertension in pregnancy. ACOG 2013 Clinical guideline. 5) SC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy,2011. 6) Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 2020; 135:e237 7) Papanna, R., Mann, L. K., Kouides, R. W., & Glantz, J. C. (2008). Protein/creatinine ratio in preeclampsia: a systematic review. Obstetrics & Gynecology, 112(1), 135-144. 8) Shah, H., Boyer, T., Chen, H., Chaturvedi, S., Vaught, A., & Braunstein, E. M. (2021). Complement Activation Drives Progression of Pre-Eclampsia to HELLP Syndrome. Blood, 138, 772. 9) Tita, A. T., Szychowski, J. M., Boggess, K., Dugoff, L., Sibai, B., Lawrence, K., ... & Andrews, W. W. (2022). Treatment for mild chronic hypertension during pregnancy. New England Journal of Medicine, 386(19), 1781-1792. 10) National Institute for Health and Care Excellence. (2019). Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guideline [NG133]. 11) Лечение артериальной гипертензии у беременных и родильниц. Руководство UptoDate октябрь 2022 https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypertension-in- pregnant-and-postpartum- patients?search=metoprolol%20pregnancy&source=search_result&selectedTitle=2~148&us age_type=default&display_rank=1 12) Mito A, Murashima A, Wada Y, Miyasato-Isoda M, Kamiya CA, Waguri M, Yoshimatsu J, Yakuwa N, Watanabe O, Suzuki T, Arata N, Mikami M, Ito S. Safety of Amlodipine in Early Pregnancy. J Am Heart Assoc. 2019 Aug 6;8(15):e012093. doi: 10.1161/JAHA.119.012093. Epub 2019 Jul 26. PMID: 31345083; PMCID: PMC6761676. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31345083/ 13) Ahn HK, Nava-Ocampo AA, Han JY, Choi JS, Chung JH, Yang JH, Koong MK, Park CT. Exposure to amlodipine in the first trimester of pregnancy and during breastfeeding. Hypertens Pregnancy. 2007;26(2):179-87. doi: 10.1080/10641950701204554. PMID: 17469008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17469008/ 14) A literature review and best practice advice for second and third trimester risk stratification, monitoring, and management of pre-eclampsia Compiled by the Pregnancy and Non-Communicable Diseases Committee of FIGO Int J Gynecol Obstet. 2021;154(Suppl 1):3–31.

ru · official · sha256:b459962838fe557a2855e7e7793672632c133efcb2b2fd25c4d8ae5833d96b2fRU

Приложение 1 NB!  когда повышение артериального давления не является тяжелым, и преэклампсия не подозревается, рекомендуется амбулаторный контроль артериального давления или мониторинг артериального давления дома для подтверждения артериальной гипертензии (II-2C);  При использовании домашнего контроля артериального давления пациент должен быть обучен измерению артериального давления и интерпретация показаний (III-С);  Точность всех устройств измерения артериального давления, используемых в больницах или офисах, должна регулярно проверяться на калиброванном устройстве (II-3C);  Точность всех используемых автоматизированных устройств для домашнего контроля артериального давления необходимо регулярно проверять (III-С).

ru · official · sha256:a0e1ac3ded7d099eafa22abb94abaea7cb8593fd5a6ddab5fa51d6c51012e600RU

Приложение 2 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭКЛАМПСИИ 1) Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно. Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочногосодержимого, рвотных масс и крови. Вызовите на себя анестезиолога, анестезистку, врача акушер- гинеколога, акушерку, санитарку, лаборанта. Одновременно необходимо аспирировать содержимое полости рта. Подать кислород со скоростью 8-10 л в минуту. 2) Катетеризуйте периферическую вену (№14-16G) и начните стартовую дозу магния сульфат 25% - 20,0 мл в/в в течение 10-20 мин. Введение магния сульфата 1-2 г/ч на инфузомате, при отсутствие последнего, подключите систему с поддерживающей дозой магния сульфат на 320 мл физ. р-ра - 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с учетом скорости введения 11 кап./мин. - 1 г сухого вещества/час при тщательном контроле АД и ЧСС. Скорость введение препарата можно увеличить до 2г сухого вещества под контролем уровня магния в крови. 3) При повторном приступе эклампсии введите нагрузочную дозу – 2г сухого вещества сульфата магния (8 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 3-5 минут. 4) При сохраняющейся гипертензии подключаем гипотензивную терапию. 5) Катетеризуйте мочевой пузырь. Пациентка должна быть транспортирована в ОАРИТ. 6) При эклампсическом статусе, коме, при невосстановлении адекватного сознания шкала комы Глазго ≤9 перевод на ИВЛ. 7) При стабилизации пациентки в течение 6–12 часов – ставить вопрос о родоразрешении. Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12–24 часов (1-2 г в час).

ru · official · sha256:d3f8c3e699b45c169d0e6ea91afcb30fc7ab8a9ebb6969c04706a7be17dae939RU

Приложение 3 Таблица 6. Факторы риска преэклампсии Степень риска Риск факторы Рекомендации Высокий - Преэклампсия в анамнезе, Рекомендуется прием особенно ассоциированные с ацетилсалициловой кислоты в неблагоприятным исходом дозе 150 мг/сут при наличии 1 - Многоплодная беременность или более факторов - Хронический АГ - Сахарный диабет 1 или 2 типа - Аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром) Средний - Первобеременные Следует рассмотреть прием - Ожирение (ИМТ выше 30) ацетилсалициловой кислоты в - Отягощенный семейный анамнез дозе 75 мг/сут при наличии 1 и – наличие преэклампсии более факторов - Социодемографические характеристики - Возраст 35 или старше - Отягощенный акушеркий анамнез (ЗВУР плода, неблагоприятные исходы во время предыдущих беременностей, интервал беременности больше 10 лет) Низкий - Предыдущая беременность с Ацетилсалициловая кислота благоприятным исходом не рекомендуется