Клинический протокол «Дефицитные анемии у беременных»

ru · official · sha256:882d6e592a0e8c7d79cc998fde4ae9595fa7af107ab409312a38bc5618fd37b6RU

1.7 Определение [3,4]: Физиологическое увеличение объема плазмы, частое использование добавок железа во время беременности создают трудности определения нормального диапазона гемоглобина и нижней границы нормы у беременных. Согласно определению CDC, ВОЗ анемия у беременных определяется при уровне Hb <110 г/л и гематокрит меньше 33% в первом и третьем триместрах и Hb меньше 105 г/л, гематокрит меньше 32% – во втором триместре [1,2]. Послеродовая анемия определяется как Hb <100 г /л в течение первых 6 недель после родов. Ведущее место в структуре анемий у беременных занимают железодефицитные анемии, на втором месте – фолиеводефицитные и затем В12-дефицитные анемии. Железодефицитная анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся анемией и дефицитом железа (снижение TSat <16% и концентрации ферритина менее 30 мкг/л или нг/мл). Поскольку TSat - расчетный показатель, зависящий от уровня сывороточного железа, критерием ЖДА также является низкий уровень сывороточного железа. Фолиеводефицитная анемия или В12-дефицитная анемия – клинико- гематологический синдром, характеризующийся анемией и дефицитом фолиевой кислоты <2 ng / mL или снижением витамина В12<200 pg/ mL (<148 p mol /L).

Referencing norms: AnemiaThresholdFirstThirdTrimester, AnemiaThresholdSecondTrimester

ru · official · sha256:bb565a60ae3ce789c8cff426a04669bb5a70ee1e20e740feef88754cf52546d3RU

1.8 Классификация: Общепризнанной классификации не существует. Наиболее часто используется классификация по степени тяжести [8] и этиологическая классификация [3]. Классификация анемии по степени тяжести у беременных по ВОЗ [9]: • легкая– содержание Hb 100-109 г/л; • средняя – содержание Hb 70-99 г/л; • тяжелая – содержание Hb ниже 70 г/л. ______________________ 1 TSat может быть рассчитан двумя способами: 1) На основании ОЖСС: TSat (%)=сывороточное железо (в мкмоль/л)/ОЖСС (в мкмоль/л) × 100. 2) На основании трансферрина: TSat (%) = сывороточное железо (в мкмоль/л) /трансферрин (в г/л) × 3,9.

Referencing norms: MildRangeReading, ModerateHbThreshold, ModerateReading, SevereHbThreshold, SevereReading

ru · official · sha256:763368a84d67fb18856825ac4dfecc9c714096da7a13df0c343436f05068b9e3RU

3.2 Медикаментозное лечение: Саплементация (добавка) препаратов железа у беременных для профилактики ЖДА. Большинство экспертов рекомендует дополнительный прием перорального железа во время беременности. Этот вид профилактики получил название саплементации и подразумевает добавку веществ (железа, йода и др.) извне [18]. Согласно рекомендациям ВОЗ, для профилактики анемии, послеродового сепсиса, рождения маловесных детей, предупреждения преждевременных родов беременным рекомендуется ежедневный профилактический прием внутрь препаратов железа в дозе 30-60 мг в сутки во II, III триместрах беременности (с 14 недель гестации) и в течение 3 месяцев лактации [19]. Особенно эта рекомендация относится к регионам с частотой распространенности анемий у беременных 20% и более, у женщин с повышенным риском развития дефицита железа (предшествующая анемия в анамнезе, многоплодная беременность, частые беременности с интервалом менее года, вегетарианок, женщин с повышенным риском кровотечения и т.п.). В регионах, где распространенность ЖДА у беременных менее 20%, или при плохой переносимости ежедневного приема препаратов железа WHO рекомендует интермиттирующий (периодический) прием пероральных препаратов в дозе 120 мг элементарного железа и 2,8 мг фолиевой кислоты один раз в неделю [19]. Перед началом интермиттирующего режима, необходимо определить уровень гемоглобина. Если диагностируется анемия, следует сначала провести лечение ЖДА до коррекции. Затем продолжается стандартный профилактический ежедневный прием или интермиттирующий режим в зависимости от переносимости препарата. Переход на интермиттирующий режим также возможен при развитии гастроинтестинальных побочных эффектов. Женщинам с правильной и разнообразной диетой использование дополнительных добавок витамина В12 во время беременности обычно не требуется. ВОЗ рекомендует добавки фолиевой кислоты для беременных женщин в дозе 400 мкг в день с начала беременности до 3 месяцев после родов. Более высокая доза добавки (5 мг в день), рекомендуется женщинам с повышенной потребностью в фолатах (гемолитические расстройства, нарушения метаболизма фолата) и женщинам с повышенным риском развития дефекта нервной трубки (личная или семейная история рождения ребенка с дефектом нервной трубки, прегестационный диабет, эпилепсия на приеме вальпроата или карбамазепина). Лечебная программа при ЖДА включает: • устранение этиологических факторов (лечение основного заболевания); • лечение железосодержащими препаратами; • восполнение запасов железа (терапию насыщения). • противорецидивную терапию. При наличии каких-либо дополнительных этиологических факторов для ЖДА рекомендуется коррекция с учетом беременности, оценки пользы и риска для плода и матери. Основой патогенетической терапии ЖДА являются препараты железа. Трансфузии не заменяют ферротерапию. Ферротерапия может проводится препаратами железа для приема внутрь и парентеральными препаратами. Выбор метода восстановления железа при ЖДА у беременных определяется тяжестью анемии, сроком беременности, акушерскими рисками кровотечения, экстрагенитальной коморбидностью матери. Препараты железа для приема внутрь: Препараты железа для приема внутрь это препараты первой линии для лечения ЖДА. Основные принципы лечения препаратами перорального железа (ПЖ): • назначение препаратов с достаточным содержанием элементарного железа; • использование комбинированных препаратов, содержащие железо и фолиевую кислоту. Следует заметить, что применение этих препаратов не отменяет необходимость приема рекомендуемой дозы фолиевой кислоты для профилактики дефекта нервной трубки в течение первых 12 недель беременности; • не назначать препараты железа внутрь при наличии признаков нарушения всасывания в кишечнике; • достаточная продолжительность насыщающего курса терапии; • необходимость проведения поддерживающей терапии ПЖ в течение 3 месяцев после родов. Всасывание перорального железа усиливается с увеличением дозы только до 160 мг/день [15], в связи с чем рекомендуемая доза элементарного железа для лечения ЖДА у беременных составляет 100-120 мг/день (1А) [15, 19]. Если анемия тяжелая (Hb <70 г/л) и/или связана с выраженными симптомами или сроком беременности (> 34 недель) начальная доза должна составлять 200 мг (2B). Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Суточная доза может быть разделена на 1-3 приема. Всех беременных следует проинформировать, что всасывание препарата лучше при приеме препарата до еды или через 1 час после приема пищи в сочетании с продуктами, богатыми витамином С, такими как апельсиновый сок [20]. Соли железа трехвалентные (III) усваиваются гораздо меньше по сравнению с солями железа двухвалентными (II). Наиболее часто назначаемыми препаратами являются сульфат железа, глюконат железа и фумарат железа. Через 2 недели после начала пероральной терапии препаратами железа гемоглобин увеличивается на 10 г/л и более, что показывает адекватную абсорбцию (1B) [21]. Сроки проведения дальнейших исследований Hb будут зависеть от степени анемии и периода беременности. При нормализации уровня гемоглобина, лечение следует продолжать в течение 3 месяцев или до 6 недель после родов для пополнения запасов железа (1A). При пероральной ферротерапии наиболее часто проявляются гастроинтестинальные побочные эффекты. Они включают металлический вкус, тошноту, диарею, запор, потемнение стула. Для уменьшения выраженности побочных эффектов возможно уменьшение дозы (перевод на однократный прием, увеличение интервала приёма, прием другого препарата железа с меньшим содержанием элементарного железа), прием препаратов железа во время еды, переход с таблеток на жидкие лекарственные формы, которые позволяют более просто подбирать переносимую дозу, отмена пероральных препаратов и парентеральное назначение. Причины неэффективности пероральной ферротерапии: • отсутствие дефицита железа (неправильная трактовка природы гипохромной анемии и ошибочное назначение препаратов); • недостаточная дозировка (недоучет количества железа в препарате); • недостаточная продолжительность лечения; • нарушение всасывания препаратов, назначаемых внутрь при наличии соответствующей патологии; • одновременный прием препаратов, нарушающих всасывание железа; • наличие хронических (оккультных) кровопотерь, чаще всего из органов ЖКТ; • недостаточная компетентность пациентки; • сочетание ЖДА с другими анемическими синдромами (В12-дефицитной, фолиеводефицитной). Парентеральные препараты железа: Показания для назначения парентеральных препаратов железа [3, 2]: • отсутствие эффекта при терапии пероральными препаратами железа; • отсутствие приверженности к терапии или выраженные гастроинтестинальные побочные эффекты пероральной терапии, не устранимые другими способами; • нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по методу Бильрот II с выключением двенадцатиперстной кишки); • в комбинации с рекомбинантным эритропоэтином у беременных с хронической болезнью почек, при наличии лабораторно подтвержденного снижения уровня эритропоэтина в крови • пациентки с тяжелой анемией, наличием факторов риска (нарушения коагуляции, placenta previa), клинические признаки, требующие быстрой коррекции анемии (бледность, тахикардия, одышка, синкопе и т.п.) Противопоказания: • отсутствие возможности для реанимации беременной; • в анамнезе анафилаксия или реакции на введение парентеральных препаратов железа; • период беременности до 12 недель; • наличие активной инфекции и хронические заболевания печени; • перегрузка железом. Терапию парентеральными препаратами железа можно начинать не ранее 2 триместра. Перед переходом с пероральной терапии на внутривенные препараты железа IV или начало внутривенной терапии следует оценить соотношение возможной пользы и риска. Эту оценку необходимо проводить для каждого пациента индивидуально (1А). Внутримышечные препараты (IM) железа: Внутримышечное применение препаратов железа является терапией анемии средней степени тяжести [23]. Применение внутримышечных препаратов железа сопровождаются болезненностью при введении препарата, потемнением кожи, риском появления миалгии, артрита, гиперчувствительностью, лимфоаденопатией [24]. Низкомолекулярные декстраны железа следует назначать в условиях обеспечения реанимационной помощи [23]. • Внутривенные (IV) препараты железа по сравнению с пероральными препаратами железа имеют большую биодоступность в сочетании с меньшими побочными гастроинтестинальными эффектами и более быстрым восстановлением гемоглобина. Однако повышенный риск оксидантного повреждения, большая стоимость и определенный риск реакции гиперчувствительности ограничивает широкое применение. При применении низкомолекулярного декстрана железа требуется пробная доза в отличие от других препаратов. Рекомендуется применять препараты железа IV после лабораторного подтверждения железодефицита, получения информированного согласия пациентки, проводить инфузию под наблюдением медицинских работников и при наличии условий проведения реанимации. • Кумулятивную дозу, необходимую для восстановления уровня гемоглобина в крови и восполнения запасов железа в организме, при внутривенном введении ПЖ вычисляют по формуле Ганзони: Кумулятивный дефицит железа (мг) г г целевой Hb ( ) − фактический Hb( ) = масса тела (кг) × л л 10 × 2,4 + депо железа ∗ (мг) *депо железа у человека с массой тела >35 кг и = 35 кг = 500 мг и <35 кг = 15 мг/кг массы тела. Доза парентерального железа должна быть рассчитана на основе веса перед беременностью, с целью достижения целевого уровня гемоглобина 110 г / л (1B). По мнению экспертов, при введении парентеральных препаратов не рекомендуется превышать расчётных доз для предупреждения развития перегрузки железом и использовать у пациентов с активными инфекциями (D) [22]. Комбинированная терапия парентеральными препаратами железа и препаратами железа для приема внутрь. Не существует никаких доказательств, что комбинированная ферротерапия более эффективна. В то же время при сочетании двух препаратов возможно развитие побочных эффектов каждого из лекарственных средств. Не рекомендуется проведение комбинированной терапии у беременных. Послеродовая анемия: Послеродовая анемия связана с низким качеством жизни (QOL) и увеличение частоты депрессии у женщин. Общий анализ крови следует проверять в течение 48 часов после родов у всех женщин с кровопотерей> 500 мл, а также у женщин с нескорректированной анемией в антенатальном периоде или симптомами, свидетельствующими о послеродовой анемии (1В). Женщинам с Hb <100 г/л, которые гемодинамически стабильны, с бессимптомной или малосимптомной клинической картиной, следует назначить элементарное железо по 100-120 мг в день продолжительностью не менее 3 месяцев с последующим контрольным исследованием общего анализа крови и ферритина в конце терапии (1В). Лечебная программа при В12-дефицитной анемии. • в Казахстане лечебной формой витамина В12 является цианокобаламин. 1000 мкг цианокобаламина приравниваются к 500 мкг гидроксикобаламина. Гидроксикобаламин дольше сохраняется в организме, но его превосходство над цианокобаламином в клинических исследованиях не установлено. ЛЕЧЕНИЕ ЦИАНКОБАЛАМИНОМ (в/м или п/к) [26] Схемы Начальная терапия Поддерживающая лечения 1 этап 2 этап терапия 1 200–400 мкг х 2 раза в день – 4 200–400 мкг/день 500 мкг в месяц недели в течение 2 недель 2 1000 мкг/день до нормализации 1000 мкг/нед. в 1000 мкг в месяц крови при фуникулярном миелозе течение 2 месяцев до 2000 мкг/день 3 1000 мкг/день в течение 1000 мкг/нед. 1000 мкг в месяц недели в течение месяца 4 1000 мкг/день в течение 1000 мкг/нед. до 1000 мкг в месяц 2 недель нормализации крови Использование цианокобаламина на любом сроке беременности не считается основанием для дополнительного мониторинга плода. Внутримышечный гидроксикобаламин является предпочтительным выбором лечения в целом и во время беременности. При сохранении дефицита цианокобаламина после родов необходимо направить на консультацию к гематологу для определения причины и определения длительности терапии (возможно пожизненной при неустранимой причине, например, у больных аутоиммунным гастритом или после гастрэктомии). Пероральная терапия цианокобаламином в высоких дозах (1000 мкг/день) может оказывать лечебный эффект у больных с дефицитом витамина В12 [27]. Премуществом парентеральной терапии является соблюдение терапии и мониторинга с большей эффективностью (постоянный контроль медработников), пероральной терапии – удобство приема и улучшение приверженности. Внутримышечное введение цианокобаламина рекомендуется для лечения тяжелого дефицита и синдрома мальабсорбции [28]. У пациентов с пограничным снижением кобаламина в сыворотке крови (субклиническим снижением) может быть назначен цианокобаламин перорально в дозе 50 –150 мкг ежедневно. Длительность терапии зависит от причины (обычно не менее 2 месяцев). После родов если эффект достигнут терапия должна быть отменена. Лечебная программа при фолиеводефицитной анемии: Лечение фолиеводефицитной анемии: 5 мг фолиевой кислоты ежедневно до родоразрешения и по 5 мг 3 раза в день при синдроме мальабсорбции. Рекомендуемая профилактическая доза составляет 400 мкг в день. Доза в пределах 5 мг в день применяется при ИМТ> 30, диабете или других факторах риска. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения); Лекарственная группа Лекарственные Способ Уровень (МНН) средства применения доказательнос ти Монокомпонентные препараты железа Железа сульфат Железа сульфат Пероральный прием А таблетки, покрытые по 1таб. х 2 раза в оболочкой день (эквивалентно 100 мг Fe+2 – двухвалентного железа). Железа сульфат таблетки ретард, покрытые оболочкой 80 мг. Железа сульфат, капсулы Препараты железа в комбинации с фолиевой кислотой Препарат железа в Препарат железа в По 1 капсуле х 2 С комбинации с фолиевой комбинации с р/день кислотой фолиевой кислотой капсулы 100 мг/550 мкг Железа фумарат и капсулы ретард 54,52 По 1-2 капсуле х 1 С Фолиевая кислота мг/0,54 мг р/день Железа сульфат и таблетки, покрытые По 1 табл х 1- С Фолиевая кислота оболочкой с 2р/день пролонгированным высвобождением 0,35мг/80 мг Комбинированные препараты Препараты железа Сульфат железа Пероральный А в комбинации с таб.320 мг + прием, по 1 таб. х 1- прочими препаратами аскорбиновая кислота 2 раза в сутки 60 мг Препараты железа для парентерального введения. Лекарственная группа Лекарственные Способ Уровень (МНН) средства применения доказательнос ти Препараты железа раствор для Ампулы 5,0 А для парентерально- внутривенного развести 0,9% го введения введения 20 мг/мл 5 раствором натрия мл хлорида в соотношении 1:20, например — 1 мл (20 мг железа) в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Полученный раствор вводится со следующей скоростью: 100 мг железа — не менее чем за 15 мин; 200 мг железа — в течение 30 мин; 300 мг железа — в течение 1,5 ч; 400 мг железа — в течение 2,5 ч; 500 мг железа — в течение 3,5 ч Препараты железа раствор для инъекций Ампулы 2,0 А для парентерально- 50 парентерально по го введения мг/мл 2 мл 1-2 ампулы внутримышечно Препараты железа раствор для инъекций Ампулы 2,0 А для парентерально- 50 мг/мл 2 мл парентеральное го введения введение – в/в капельно разводится в 0,9% растворе натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы. Доза 100–200 мг железа (2–4 мл препарата) разводится в 100 мл растворителя. В/в медленно (0,2 мл/мин) в дозе 100– 200 мг железа (2–4 мл), предпочтительно разведенного в 10– 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Начальная доза препарата составляет 25 мг железа или 0,5 мл раствора, которая вводится в/в медленно в течение 1–2 мин. Препараты железа раствор для в/в струйно, в А для парентерально- внутривенного максимальной го введения введения, 50мг/мл, однократной дозе 2мл до 4 мл (200 мг раствор для железа) в день, но внутривенного не чаще 3 раз в введения, 50мг/мл, 10 неделю. мл в/в (внутривенно) капельно (инфузионно) 1000 мг железа (20 мл) 1 раз в неделю. Препараты для лечения В12-дефицитной анемии Лекарственная группа Лекарственные Способ Уровень (МНН) средства применения доказательнос ти Цианокобаламин 0,2%-1 мл раствора По схеме В для инъекций (200 мкг цианокобаламина) 0,05%-1 мл (500 мкг); Ампулы по 1 мл Цианокобаламин в 1 мг (1000 мкг) 50 – 150 µg C таблетированной форме ежедневно при пограничном снижении кобаламина в сыворотке крови. 1000-2000 µg в случае мальабсорбции или невозможности парентеральной терапии Препараты для лечения фолиеводефицитной анемии Лекарственная группа Лекарственные Способ Уровень (МНН) средства применения доказательнос ти Фолиевая кислота 1 мг, 5 мг При анемии А пероральный прием, по 5 мг фолиевой кислоты ежедневно до родоразрешения. Рекомендуемая профилактическая доза составляет 400 мкг в день. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Referencing norms: IronTreatmentDoseSevereOrLateInitial, IronTreatmentDoseStandardMax, IronTreatmentDoseStandardMin, IronTreatmentMinimumDurationDays, LateGestationThresholdDays